Dokument z okresu zaboru rosyjskiego.

Wystawiony przez – Kancelaria magistratu miasta Łukowa 29 marzec 1882 roku.

Kopia protokołu ustalenia wieku na podstawie oględzin, na potrzeby zapisu w księdze.
Szmul Żebrowicz nie posiadał dokumentu podtwierdzającego jego wiek, wizualnie określono go na 21 lat.